記入例です。
●毛先部分または根本部分３～５センチを30本程度をはさみでカットして、セロハンテープで申込用紙に貼り付けてください。
マスキングテープははがしやすいのでとてもありがたいです。
マスキングテープは、色や柄がついている物でも大丈夫です。
マスキングテープやセロハンテープで毛髪をひとくくりにしてから、紙に貼り付けていただけるととても助かります。
どのように毛髪を採取すればいいか等は、こちらをご覧ください。
●毛髪フードテストを受ける方の情報
お子様やペットの場合は、お子様やペットの情報を記入してください。
代筆の署名は、例えば、花子（母）代筆、 花子（飼い主）代筆 のように書いてください。
●質問票は任意です。
任意ですので記載しなくても大丈夫です。
記載しないからと言って記載した方よりもアドバイスが少ないということはありません。
注意：事実と違うことを書かないでください。
食事除去をしているのに、”していない”、と記載すると、除去をしていないということでの情報を掲載いたします。
卵を除去をしているのに卵に色が付いた場合と、卵を除去していないのに色が付いた場合では、報告書の内容が同じであっても全く違う情報を掲載することになってしまいますので、記載する場合は事実のみをお願いします。
質問票の内容は、結果レポートのアドバイスに使用します。医療機関で受けた血液検査では〇〇にアレルギーがあると書いたからと言って、その項目に色がつくわけではありません。色がついた場合のアドバイス、色がつかない場合のアドバイス、またその他の項目との関連性もありますので（例えば、バナナアレルギーだとラテックスに関連している等の情報）そのようなアドバイスとなります。
質問票に書いていただいた内容に沿って一般的な医学情報の提供をしますので、記入していただいた方がより具体的な情報を掲載できます。加えて、関連項目をテストすることもありますので、よりお得にテストを受けることができます。例えば、52項目テストをお申し込みの方で、漢方に印をおつけ頂いた場合は、こちらで所持している漢方をテストしますし、780項目テストをお申し込みの方で、薬品類が合わないと記載がある場合は、同様にこちらで所持している薬品類をテストすることもあります。コロナワクチン関連などもそろえていますので、気になる点は是非積極的にご記載ください。
●お悩みの症状について
アレルギー、アナフィラキシー、花粉症、皮膚疾患、消化器疾患、耳鼻咽喉疾患、呼吸器疾患、頭痛、痛み、疲労、不眠、体重増減、精神疾患、注意欠陥障害、難病など、任意でご記入ください。
●毛髪フードテストが二度目の方は、こちらに記載していただくと、前回のデータと比較してアドバイスをさせていただきます。
ご家族が毛髪フードテストを受けたことがある方も、教えていただけると助かります。
●毛髪フードテストのきっかけ
知人の紹介、インターネット検索など書いていただけると参考になりますので、とてもありがたいです。